長崎大学大学院国際健康開発研究科　第１期生／増田ゼミ　論文要旨

尾崎里恵

〈背景〉

　グローバリゼーションが進行する現在、国境を超えた文化的相互関係の機会が増えるにつれて、多くの社会に多様な文化的変化が生じている。その一方で、世界各地とりわけ低開発国においては土着の文化・伝統の影響は強く残っており、「近代」と「伝統」が折り重なった文化的混交状況が見られる。国際保健の分野においては、ほとんどの保健医療計画が近代医療の体系に基づいているものの、それらはすべての人に受容されているわけではなく、実際には伝統医療もまた広い地域で生活の中に深く根付き、人々の強い支持を得ている。このように一つの社会に複数の医療システムが多様的、多層的に共存する状態を本研究では「多元的医療状況」と規定する。国際保健分野において、途上国社会の健康開発を進めるにあたっては、このような多元的医療状況下における人々の健康希求行動の実態を詳細に把握することが必要である。

　バングラデシュにもまた多元的医療状況が見られる。そこではホメオパシー、ユナニ、アーユルヴェーダといった独特な伝統的医療や近代医療が、それぞれ異なる知識体系に基づきながら人々の生活の中に共存しているのだ。そうしたバングラデシュの多元的医療状況下における新生児ケアの実践は、多様な医療システムの選択と組み合わせからなるが、新生児ケアに関する具体的な医療行動を支える認識や観念、およびその事例の医療人類学的な記述は少ない。バングラデシュの新生児死亡率は世界的に見てもいまだに高い状態であるが、こうした状況は、新生児ケアにおける近代医療へのアクセスが低いことのみならず、いわゆる伝統医療への依存度が高いことにも由来すると考えられる。そこで、本研究は、新生児死亡の事例を通して、多元的医療状況下における新生児ケアの実態を明らかにすることを目的としている。

〈方法〉

　本研究では質的研究法を採用した。調査対象地はバングラデシュ北西部ロングプール県である。はじめに、調査地全体のバックグラウンドと多元的医療状況、人々の多元的医療行動を把握するため、2村の合計352世帯を対象に全戸調査を行った。その後、人々の行動が新生児の健康に及ぼす影響と新生児ケアの実際、人々の新生児の健康に関する認識を明らかにするために、この地域の住民に比較的よく利用されている医療従事者18人へのキーインフォーマントインタビューを実施した。また住民の中で過去一年間に出産を経験した母親26人を対象にインデプスインタビューを実施した。

　また、過去2年間に新生児死亡を経験した母親4名に対し個別のインタビューを行い、ケースヒストリーを記録した。本論文では新生児死亡の事例記述が中心となったが、26人に対して実施したインタビューを補足的に用い、データの分析を行った。

〈結果〉
　全戸調査のデータから、調査地における住民の医療の選択・行動においては、村医者ならびにホメオパシードクターを第一選択肢とする人が多く、また改善が見られない場合に異なる医療知識体系による治療師・医療機関に足を運ぶ人も少なくないことが明らかとなった。このように調査地においては複数の異なる知識体系に基づく医療システムが共存し、なおかつ人々の様々な解釈・行動枠組みによって医療選択が行われていた。

　このような多元的医療状況と、住民の医療の選択・行動は、新生児ケアにおいても同様に見られた。多くの住民は新生児ケアのために村医者やホメオパシードクターを好んで利用していた。このように近代医療が取り入れられていく一方で、人々が土着の伝統的医療を墨守していることも明らかになった。特に、新生児ケアに関しては、民俗病因論として「悪霊」の存在が指摘されることが多く、そこでは祈祷師が「治療者」として支持されている。祈祷師はクルアーンを朗誦することで治療（除霊）を行うなど、「健康」と「宗教」の結びつきは強く、宗教的規範に従うことで「健康」が獲得され維持されるという認識が人々の中には見られた。このように住民は、近代医療か伝統医療かにこだわることなく、さまざまな解釈と行動の枠組みを適用させ、医療選択と医療行動を行っていた。

　バングラデシュにおいては、近代医療を中心とした保健医療拡充のために一部の医療施設では無料あるいは低額で医療サービスが提供されている。近代医療へのアクセスが容易になりつつあるなかで、しかし、それらが必ずしも「正しい知識」の定着につながっているわけではない。このような多様な医療の選択が、近代医療へのアクセスを阻み、決断を遅らせ、新生児死亡に繋がっていることや、伝統的産婆が陣痛促進剤を用いるなどの近代医療技術の流用が生じていることも明らかになった。
　このようなことから、多元的医療状況の「多元性」は保証されながらも、必要時に適切な医療へ容易にアクセスが可能となる医療システムの構築が不可欠であると結論づけられた。

Rie OZAKI

1.Background

　　In the era of globalization, a variety of cultural changes have been occurred as greater trans-border cultural interaction progress. In this circumstance, especially in developing countries, the culturally hybrid situations, in which indigenous culture and tradition accept, co-exist, and is mixed up with foreign culture, is observed.

　　In the field of medicine, various types of traditional medicine and western-modern biomedicine have been coexisting in a great number of societies all over the world. In fact, biomedicine doesn't necessarily have common values everywhere although a lot of medical development programs are based on it. Traditional medicine also keeps its popularity in many regions, as C. Leslie (1980) conceptualizes as “medical pluralism”. This study, following Leslie, defines the situation in which plural medical systems multi-dimensionally co-exist as pluralistic medical situation, and investigates health seeking behavior among the local people who frequently adopt multiple healing practices even when biomedicine is generally available.

　　Bangladesh is also situated under pluralistic medical situation. Different types of health providers and systems, such as homeopathy, allopathy, unani, ayurveda, herbal medicine and religious healing, are accepted by the people and the Bangladeshi government also; the latter is currently introducing unani and ayurvedic medicine to national health policy. As several studies on healthcare in this country have reported, every medical system is commonly involved in not only healthcare in general but also neonatal care practices and care seeking behavior. However, few studies have explored the issue from medical anthropological perspective.

　　In spite of various initiatives and interventions have been implemented, neonatal mortality level in Bangladesh is still very high. This situation is resulted from not only low accessibility to modern medicine but also high dependence on traditional medicine in the newborn care.
Therefore this study was conducted to explore newborn care practices and health seeking behavior through the neonatal death cases within the pluralistic medical system.

2. Methods

　　This study was carried out in Rangpur district of northwestern Bangladesh through quantitative household survey, key informant interviews and qualitative in-depth interviews.

　　Survey of 352 households in two villages was conducted for understanding the local pluralistic medical situation and health seeking behavior. Eighteen key informants who know much about the community and health issues of the neonatal care were selected from among various types of health providers. In-depth interviews of twenty-six young women who experienced at least one delivery and two elder women were conducted. This interview was to identify their choice of medicine, the reasons for such choice, childbirth experiences, and newborn healthcare for each birth they had experienced. Finally, four women who experienced neonatal death in the last two years were selected and interviewed to record case histories.

3.Result and Discussion

　　Household survey reveals that many people, whether patient is child or adult, tend to choose the unqualified “village doctors” and homeopaths as the first choice of their treatment seeking. It also appears they choose another health providers of different medical system in the case of no improvement in symptoms. This phenomenon presents the characteristic of pluralistic medical situation in which people choose the health providers according to the peculiar frameworks of their various interpretation and action.

　　Such a pattern of health seeking behavior under the pluralistic medical situation is observed in the newborn care practices too; “village doctors” and homeopaths are preferable for the newborn care among the people.

　　People also tend to adhere to traditional belief and medicine while modern medicine care is being taken in. In particular it is often that the existence of "evil spirit" is pointed out in neonatal health problem as a folk etiology, and in that case spiritual healers are frequently required as “health provider". The spiritual healers cure patients by chanting passages from Quran, which confirms essential relationship between "health" and "religion", and the people clearly recognized that health is to be kept by following the religious rule.

　　In this way, people choose the particular medicine and health providers and take health action by following frameworks of their various interpretations regardless of whether it is modern or traditional.

　　Nowadays, in Bangladesh, some health care services are provided at low cost for the expansion of health development, so that the people become accessible to the modern medicine easier. However such actions do not always result in the spread of "right knowledge" on health, rather, it can be said that such a pluralistic medical situation blocks the access to the modern medicine and decision delay, which would lead the neonatal death and misuse of modern medicine.

　　The establishment of a new medical system that can encourage people to access to appropriate medical care, like constructing proper referral system, must be indispensable, while the "plurality" of the pluralistic medical situation is guaranteed.

酒井浩子

＜背景＞

　マラリア対策の効果は、予防・治療策に対する住民の受け入れや反応のあり方によって大きく影響される。本研究では、マラリア低流行地における住民の認識と知識、治療希求行動、蚊帳の所有と使用状況などマラリア予防・治療に関わる状況や行動を明らかにし、またそれぞれに影響を与える要因を探ることを目的とした。

＜方法＞

　2009年10月から11月にかけて、バングラデシュ北東部シレット州モロビバザール県スリモンゴル郡において調査を行った。マラリア流行のある茶プランテーション村で村の全世帯460世帯を対象に、家族構成、社会経済状況、マラリア罹患状況、蚊帳の所持と使用、治療希求先について質問票を用いた調査を行った。また村の北半分に位置する295世帯を対象として、教育レベル、マラリアに関する認識、知識、夜間の行動などの質問を追加したより詳細な調査を実施した。さらに、量的データの補完のために26件の個別インタビューを行った。

＜結果と考察＞

　スリモンゴル郡においては、茶プランテーションの広がる地域にマラリア感染者が多いという傾向が確認された。調査地であるティプラチョラでは、全住民1997人の9.2%にあたる184人が過去3カ月間（2009年7-9月）にマラリアに罹患したと報告した。感染のリスク要因を探ると、年齢、性、蚊帳の使用、世帯収入とマラリア既往の報告の間に有意な関連がみられた。5歳未満児に比べ、5歳以上15歳未満、および15歳以上でマラリア既往の報告が有意に多く、性別では女性より男性に多い傾向にあった。蚊帳の使用では蚊帳不使用者に比べ、状態の良い蚊帳使用者、LLIN（長期残効型殺虫剤含有蚊帳）使用者でマラリア報告は有意に少なく、また、収入クラスでは、低所得層に比べ、中間所得層、高所得層において有意に少なかった。罹患報告者は村全体に分布しており、マラリアはコミュニティにおける深刻な病気ととらえられていた。症状や原因、予防法などマラリアに関する一般知識は概ね良好であった。マラリア罹患時の治療希求先としては住民全員が近代医療を選択する意向であることがわかったが、しばしば発熱から受療行動に至るまでの治療希求の遅れがあることが確認された。これは患者側の治療希求の遅れだけでなく、治療提供側のサービスが限られていることにも原因があると考えられる。予防に関しては、多くの世帯でマラリア予防あるいは蚊の予防のための何らかの忌避行動をとっていた。蚊帳は住民に好まれているが、全世帯のうち21.5%は蚊帳を所有しておらず、また全住民の37.7%は蚊帳を使用しておらず、蚊帳の数が絶対的に不足していることがわかった。蚊帳の所有数と世帯の収入レベルには有意に相関がみられ、収入が低い世帯ほど蚊帳の数が少ないことが明らかとなった。また、蚊帳の状態も悪いものが多かった。蚊帳の状態と使用開始からの年数は有意に関連が認められた。蚊帳所有世帯での蚊帳の使用は、5歳未満児が他の年齢グループよりも蚊帳を使用する頻度が有意に高く、質問紙調査からもその意識傾向が明らかとなった。これが子どもより大人にマラリア罹患の報告が多かったことの一因であると考えられる。

　対象地域においてマラリアを減らすには、まずは流行のある地域・村を確認し対策のターゲットを絞る必要がある。対象となった茶プランテーション村では、マラリア診断治療、蚊帳など予防策とも量・質ともに十分とは言えない状況であった。診断・治療に関しては、治療希求・治療開始の遅れが目立ち、サービス提供側の治療体制の改善とともに、住民に早期受診を促していく必要がある。蚊帳に関しては、蚊帳を所有していない世帯がある他、所有している世帯でも穴の開いた蚊帳を使用している世帯も多く、蚊帳が不足しているといえる。住民による蚊帳の受容は良好なためLLINの追加配布が効果をあげると考えられる。

＜結論＞

　対象地では、マラリアは身近な脅威であり、マラリアに関する人々の知識は良好であった。蚊帳は好まれており、蚊帳を所有している人はよく使用していた。治療についても全住民が近代医療を選択する意向をもっていた。また、マラリア対策に関わる人々の受容は良好で、対策への住民側の認識に関する支障はないといえる。

　その一方で問題点も指摘された。蚊帳は不足しており、特に貧困層のグループでの蚊帳の不足が目立った。また、治療に関しては治療希求・治療開始の遅れが目立っているが、これには住民側の治療希求行動の遅れのみならず、村内にマラリア診断治療システムが常備されていないことも一因と考えられ、一部サービスの改善が望まれる。

Hiroko SAKAI

<Introduction>

　　The impact of malaria control intervention is affected by the perception and response of inhabitant. The purpose of this study is to describe the situation on malaria regarding people’s perception, knowledge, treatment seeking behavior and preventive practices in a tea-plantation community in northeastern Bangladesh where malaria remains at low prevalence.

<Methods>

　　This study was carried out from October to November in Tipperacherra village in Sreemongal upazila of Moulvibazar district in northeastern Bangladesh. All 460 households were interviewed with structured questionnaire on family structure, socio-economic situation, malaria history, bed net possession and use, and treatment choice. From 295 households that located in the northern part of the village, further information about education level of household head, perception about malaria, night behavior were obtained. In addition, in order to supplement these quantitative data, a qualitative study was conducted to 26 villagers through in-depth interview.

<Results & Discussion>

　　According to records in government hospital and NGO, high malaria cases occurred in unions with tea-plantations in Sreemongal upazila. In Tipperacherra village, 184 out of 1997 total population (9.2%) reported malaria history in the last 3 months (July to September, 2009). Logistic regression analyses indicated that older age, male sex, not using bed net in good condition, and low household income were associated with high risk of malaria. Malaria patients were distributed throughout the village and respondents recognized malaria as a health threat in the community. Knowledge about malaria symptom, infection route, and preventive method are generally high. Although all villagers answered that they seek care to modern medicine for treatment of malaria, there often were delays between the onset of fever and treatment not only because patients’ delay but also because of limitation in medical service.

　Most households adopted some mosquito avoidance to prevent mosquito bite or malaria. Villagers preferred bed net and intended to use it. However, 21.5% of total households did not possess any bed net and 37.7% of total population was sleeping without bed net. Household with lower income tended to have fewer number of bed nets. It was also found that there were a lot of bed nets having holes. There was a statistically significant correlation between bed net condition and duration of use. Within each household with any bed nets, children under 5years old used bed net more frequently than other age groups, which may partially explain why adult had a higher risk of malaria.

<Conclusion>

　 In the study village, perception and acceptance of malaria control program were fairly well. However, limitation was observed both in the aspects of prevention and treatment. Improvement of medical services for prompt diagnosis and treatment, as well as encouraging villagers for early treatment seeking would be effective to reduce malaria burden in this village. In addition, considering high acceptance of bed net, additional distribution of LLIN would effectively reduce malaria incidence.

中原由美子

〈背景〉

　ケニアではミレニアム開発目標の達成に向けて保健分野の政策が強化されている。だがそうした政策は一部においては進展が見られるものの、他方では子どもの死亡率はいまだに高く、また医療サービスは均等に分配されているとはいえない。本研究の調査地である北東州ガリッサは、ケニアの中で健康指標や医療サービスへのアクセシビリティーが最も悪い地方である。人口の98%はソマリ人であり、その大半を占める遊動牧畜民の生活様式と家父長的な文化規範、イスラームに基づいた価値観や信念などが複合した社会システムが女性を抑圧的な環境下に留めている。女性の識字率も極めて低い。その一方で、母親の教育程度と子供の健康状態、あるいは母親の健康希求行動と子どもの死亡率の間には相関関係があるとされるなか、ソマリ人の母親の健康行動には従来目が向けられてこなかった。本研究はそうした母親の保健行動と、それに影響を及ぼす背景を明らかにすることで、子どもに関する保健指標の改善策を見出すことを目的とした。

〈方法〉

　ガリッサ都市部に居住する「定住ソマリ」と、周辺の「村落部」に居住し移動牧畜を生業とする半定住牧畜ソマリの、子どもを持つ母親を対象に、質問紙やインタビューガイドラインを用いた世帯調査、医療施設における出口調査、フォーカス・グループ・ディスカッション（以下、FGD）、個別インタビュー、キーインフォーマントインタビューによる質的調査を実施した。

〈考察〉

　子どもの健康を促進させるために母親がとる保健行動の過程と、それに影響を及ぼす背景を、(1)文化的背景と伝統的観念、(2)介入によるヘルスリテラシーの獲得と行動変容、の2つの視点から考察した。一般的に女性の教育レベルと医療サービスへのアクセスには相関関係があるとされるが、ソマリ社会のように識字率が極端に低い地域では、必ずしも関係があるとは言えない。実際の治療行動選択を検討したところ、イスラームの教えに基づいた行動（クルアーンの朗誦）が第一選択肢であり、近代医療へのアクセスは薬草治療よりも重要視されていないことがわかった。これが治療の遅れに繋がっていたと考えられる。また、学校教育への関与の低さもまた、子どもの健康促進を阻害する要因となっていた。他方で女性グループの活動やCBO/NGOによる健康教育などを通してヘルスリテラシーを獲得した母親たちの、健康希求行動の変容が確認され、それが子どもの健康促進に繋がることが明らかとなった。

〈結論〉
　男性優位の社会規範や厳しい環境条件の中、子どもの死亡率を改善させ、健康を促進するためには、母親の健康希求行動の変容は不可欠である。今回の調査により、母親の健康希求行動を遅らせる社会文化的背景と、母親のヘルスリテラシーを改善させる要因が明らかとなった。社会文化的背景や環境的背景を変えることは容易ではないが、女性グループの活動強化やサポート、社会の情報伝達ネットワークを使っての知識の獲得など、文化外的なサービスを充実させることが効果的であると結論づける。

Yumiko NAKAHARA

I. Background

　　The Kenya Government has been pursuing human development objectives since its independence. Various development plans have focused on the MDGs as measures of health policy. However, regardless of significant progress that has been made towards achieving the MDGs, infant and child mortality rate are still high, and there are wide disparities in distribution of medical service across the country. Garissa in North Eastern Province is one of the most difficult districts in which health indicators and accessibility of medical services are among the poorest.

　　In Garissa district, 98% of the population is nomadic and semi-nomadic Somali people. Somali culture and social system have been said to be based on pastoral lifestyle, gerontocratic social structure and Islamic faith, which keep women under the oppressive social environment. As pointed out in previous arguments on Gender and Development, nomadic/semi-nomadic women are extraordinarily marginalized, which have much to do with health activity, behavior and practice. Somali mothers are fully responsible for the day-to-day care of children, although the right to spend resources on such care is vested in male.
Regarding educational aspect, the literacy rate of Somali women is extremely low. However, although a correlation is found between mother’s education level, child health status, mother’s health seeking behavior and child mortality, little attention has been given for further exploration.

　　Considering the social background mentioned above, this study aims at suggesting to improvement of health index in Northeastern Kenya through discovering mothers’ health behavior and the socio-cultural background associated with it.

II. Methodology

　　Research targets are mothers in both “Urban” and “Rural” Somali; the former is people living in and around the urban Garissa, the latter is those living in villages in semi-nomadic/livestock herding lifestyle. Survey and interview are carried out through 1) household survey, 2) exit interviews at medical facilities, 3) 4 sessions of focus group discussion (FGD), 4) in-depth interviews, and 5) key informant interviews.

III. Discussion

　　Discussion focuses on the process of mothers’ health behavior to promote children’s health status and factors associated with it by considering two points; 1) Somali cultural background and traditional belief, and 2) health literacy building and behavioral change through intervention.

　　While it is said that, generally, there is a correlation between women’s educational level and attitudes against medical service, it cannot be found in such extremely illiterate community like Somali. Rather, the result shows that the first treatment seeking choice is that of Islam-influenced way, Qur’an recitation, which appears traditional ways of treatment, not only Islamic but also herbal remedy and so on, to be preferable among the people. It is thought this would be responsible for treatment delay.

　　One of the causes of obstacle for health promotion is the low involvement in school education. On the other hand, it is found that Somali mothers who have acquired health literacy through women group activities and health education coordinated by CBO/NGO have changed their health seeking behavior. The behavioral change would certainly lead to effective child health promotion.

IV. Conclusions

　　Under social norms on gender, mother’s health seeking behavior is an essential element for improving child mortality rate and promoting child health. This study discovers the factors that underlies the mother’s health seeking behavior and improves mother’s health literacy by description of socio-cultural background. Even though it is not easy to change socio-cultural environment in this study area, it would be effective to improve health situation in the semi-nomadic and gerontocratic society by empowerment via women’s group activity and knowledge acquisition via indigenous information network like preaching at mosques, in the ways not against traditional way of culture.